银屑病（牛皮癣）是一种慢性、反复性的炎症性皮肤病，病历书写对于尽量评估病情、制定个体化治疗方案至关重要。一个完整的银屑病病历不仅记录了疾病的基本信息，更应该反映患者的整体健康状况和生活质量。以下是银屑病病历书写模板的核心要点，希望能帮助大家更好地了解和管理这一疾病。
| 病史采集 | 体格检查 |
| 详细询问家族史、既往病史、用药史、以及银屑病的发病时间、部位、皮损特点、诱发因素等。 | 尽量检查皮损的形态、分布、鳞屑情况，以及甲、关节等部位是否受累。 |
患者，性别，年龄，职业，住址，联系方式。这些是病历的基础，务必准确填写。尤其注意的是职业，有些职业会增加接触刺激性物质的机会，从而诱发或加重银屑病。
这是病历的核心部分，需要详细记录以下内容：
发病时间及诱因： 何时开始出现皮损？之前是否有过类似情况？是否与精神紧张、感染、外伤、药物等因素有关？
皮损特点： 皮损的部位、形态、颜色、大小、数量、分布。是否有银白色鳞屑？剥除鳞屑后是否有薄膜现象和点状出血？是否伴有瘙痒、灼热、疼痛等症状？
伴随症状： 是否有关节疼痛、肿胀？是否有指甲改变（点状凹陷、甲板增厚、甲分离等）？是否有其他不适？
治疗经过： 之前是否接受过治疗？使用过哪些药物（外用、口服、注射）？治疗的效果如何？有无不良反应？
病情变化： 皮损的范围、严重程度是否发生变化？是否有季节性变化（如冬季加重，夏季缓解）？
家族史： 父母、兄弟姐妹等直系亲属是否有银屑病或其他自身免疫性疾病？
生活习惯： 饮食习惯、睡眠情况、吸烟饮酒情况。
精神状态： 是否有焦虑、抑郁等情绪？
详细记录这些信息，有助于尽量了解患者的病情，为诊断和治疗提供依据。
询问患者过去是否患有其他疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。特别注意询问是否有感染史，如扁桃体炎、上呼吸道感染等，这些感染可能诱发或加重银屑病。也要记录患者的过敏史，包括药物过敏、食物过敏等。
这是医生了解病情的重要手段，通过视诊、触诊等方法，观察皮损的形态、分布、鳞屑情况。尤其要注意检查甲和关节，判断是否有关节病型银屑病。 银屑病病历书写模板中体格检查需要记录：
一般情况： 患者的精神状态、营养状况、体格发育等。
皮肤情况： 皮损的部位、形态、颜色、大小、数量、分布、触感等。是否有银白色鳞屑？剥除鳞屑后是否有薄膜现象和点状出血？
甲： 是否有点状凹陷、甲板增厚、甲分离等改变？
关节： 是否有关节肿胀、疼痛、活动受限？
其他： 其他系统的检查，如心肺听诊、腹部触诊等，根据患者的具体情况进行。
根据病情需要，可以进行以下辅助检查：
组织病理学检查： 取皮损组织进行病理学检查，有助于确诊银屑病。
X线检查： 如果怀疑有关节病型银屑病，可以进行X线检查，了解关节受累情况。
血液检查： 可以检查血常规、肝功能、肾功能、血沉、C反应蛋白等指标，了解患者的整体健康状况。
辅助检查结果应详细记录在病历中，并结合病史和体格检查进行综合分析。根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案。治疗方式可能包括外用药物、口服药物、物理治疗（如光疗）、中医治疗等。 银屑病病历书写模板的治疗方案需要详细记录以下内容：
外用药物： 药物名称、浓度、用法用量、使用频率、注意事项。
口服药物： 药物名称、剂量、用法、疗程、不良反应。
物理治疗： 光疗类型、照射剂量、疗程、注意事项。
中医治疗： 中药处方、用法、疗程。
治疗过程中，应密切观察患者的病情变化和不良反应，及时调整治疗方案。
包括用药指导、生活指导、复诊时间等。要告知患者银屑病是一种慢性病，需要长期管理，并注意规律作息、健康饮食、保持心情舒畅的重要性。 复诊时间： 根据患者的病情和治疗方案，确定复诊时间。通常在治疗初期需要频繁复诊，以便及时调整治疗方案。病情稳定后，可以适当延长复诊间隔。
不同类型的银屑病有其特殊性，在病历书写时需要注意：
脓疱型银屑病： 记录脓疱的部位、形态、大小、数量、分布。
红皮病型银屑病： 记录全身皮肤发红的程度、范围、渗出情况。
甲银屑病： 详细记录甲的改变，如点状凹陷、甲板增厚、甲分离等。
外阴部银屑病： 注意询问是否有性接触史，排除其他性传播疾病。
详细记录这些特殊情况，有助于更准确地诊断和治疗。
银屑病是一种慢性病，容易反复，但通过积极治疗和管理，可以控制病情，提高生活质量。
病情反复问题： 向患者说明银屑病容易反复，要做好长期管理的准备。
应告知患者银屑病是一种慢性病，需要长期管理，并注意规律作息、健康饮食、保持心情舒畅的重要性。
银屑病病历书写模板的终目的是为患者提供较好的医疗服务。
银屑病病历书写模板是为了规范病历书写，提高医疗质量。一份完整的病历能够帮助医生更尽量地了解患者的病情，制定更合理的治疗方案，并为患者提供更好的医疗服务。
1、病历中诱发因素一栏应该如何填写？详细记录发病前一个月内接触到的可能诱发因素，如感染、药物、精神压力等。
2、治疗方案应该如何选择？根据患者的病情严重程度、类型、以及个人情况，选择合适的治疗方案，包括外用药物、口服药物、光疗等。
3、随访记录应该记录哪些内容？记录患者的病情变化、治疗的效果、不良反应、以及患者的依从性等。
专业医学建议： 心理支持在银屑病管理中至关重要。许多患者因为皮损影响外观而感到自卑、焦虑甚至抑郁。作为医生，我们不仅要关注患者的皮肤，更要关注他们的心理健康。可以建议患者参加银屑病患者互助组织，分享经验、互相支持，或者接受专业的心理咨询。
[声明：本内容不能作为治疗依据，如有不适请到医院进行科学治疗]